躁狂症

躁狂症(Mania)在中国精神疾病分类与诊断标准-第三版(CCMD-3)中,作为心境(情感)障碍(Mood disorders)中的一独立单元,与双相障碍并列。以情感高涨或易激惹为主要临床相,伴随精力旺盛、言语增多、活动增多,严重时伴有幻觉、妄想、紧张症状等精神病性症状。躁狂发作时间需持续一周以上,一般呈发作性病程,每次发作后进入精神状态正常的间歇缓解期,大多数病人有反复发作倾向。

在心境障碍病程长期观察发现,始终仅有躁狂或轻躁狂发作者非常少见,并且这些患者的家族史、病前个性、生物学特征、治疗原则及预后等与兼有抑郁发作的双相障碍类似。因此,精神疾病的国际分类法系统(ICD-10)和美国分类法系统(DSM-Ⅳ)已将其列为双相障碍的一种。

目前,我国尚缺乏系统的躁狂症和双相障碍流行病学调查。西方发达国家90年代流行病学调查显示,双相障碍终生患病率5.5%-7.8%(Angst,1999),Goodwind等(1990)报道双相I型患病率为1%,双相I型与II型合并为3%,若加上环性心境则超过4%。香港特区(1993)男性1.5%、女性1.6%。因此,双相障碍是一种常见的精神障碍(双相I、II型概念见鉴别诊断)。[1-2]

  发病病因和发病机制

  1、生物学因素

①神经生化,精神药理学研究和神经递质代谢研究证实,患者存在中枢神经递质代谢异常和相应受体功能改变。5-羟色胺(5-HT)功能活动缺乏可能是双相障碍的基础,是易患双相障碍的素质标志;去甲肾上腺素(NE)功能活动降低可能与抑郁发作有关,去甲肾上腺素功能活动增强可能与躁狂发作有关;多巴胺(DA) 功能活动异常;γ-氨基丁酸(GABA)是中枢神经系统抑制性神经递质,可能存在功能活动异常,因作用于此神经递质的抗癫痫药可以作为心境稳定剂,有效治疗躁狂症和双相障碍。②第二信使平衡失调,第二信使是细胞外信息与细胞内效应之间不可缺少的中介物;③神经内分泌功能失调,主要是下丘脑―垂体-肾上腺皮质轴和下丘脑―垂体―甲状腺轴的功能失调。

  2、遗传学因素

家系调查发现,双相I型障碍先证者的一级亲属中双相障碍的发病率,较正常人的一级亲属中发病率高数倍,血缘关系越近,患病率越高。分子遗传学方面,不少学者探讨了与双相障碍可能有关的标记基因,但尚无确切可重复验证的结果,双相障碍的易感基因尚需进一步研究。目前,有关双相障碍遗传方式倾向为多基因遗传。

  3、心理社会因素

不良的生活事件和环境应激事件可以诱发情感障碍的发作,如失业、失恋、家庭关系不好、长时期高度紧张的生活状态等。遗传因素在情感障碍发病中可能导致一种易感素质,而具有这种易感素质的人在一定的环境因素促发下发病。

  疾病分类

目前在临床上常用的精神疾病诊断分类标准:中国精神疾病分类与诊断标准-第三版(CCMD-3),精神疾病的国际分类法系统(ICD-10),美国分类法系统(DSM-Ⅳ)。《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版(CCMD-3)中关于躁狂症分类如下:

轻性躁狂症(轻躁狂): 无精神病性症状的躁狂症;有精神病性症状的躁狂症。

复发性躁狂:复发性躁狂症,目前为轻躁狂;复发性躁狂症,目前为无精神病性症状的躁狂;复发性躁狂症,目前为有精神病性症状的躁狂。[3]

  临床表现

  1、常见表现

核心症状 异乎寻常的心情高兴,轻松愉快,无忧无虑,笑容满面,兴高采烈,没有难事(情感高涨),有人表现为一点小事或稍不随意就大发脾气(易激惹),在严重的易激惹情况下可能出现冲动行为。

思维联想加快,言语增多,一句接一句,出口成章,滔滔不绝,内容丰富,诙谐幽默(思维奔逸),患者自身感到脑子变得非常灵敏、聪明、反应迅速。自我感觉良好,夸大自己的能力、财力、地位,认为自己有本事,可以做大事、挣大钱(夸大妄想)。

患者活动多,好交往,好管闲事,要干大事,要做许多事,不停忙绿(意志行为增强)。精力旺盛,睡眠需要减少,不知疲倦。做事有头无尾,易被周围发生的事吸引而转移注意力(随境转移),对结局过于乐观、行为草率、不顾后果。好花钱,追求享乐,随意挥霍。易与周围发生冲突,产生冲动行为。性欲增强、性行为轻率。

躁狂状态时,患者自我感觉良好,通常对自己病情没有认识能力,即对自身疾病无自知力。

情感高涨或易激惹是躁狂状态特征性表现,伴随思维奔逸、意志行为增强。表现为协调性精神运动性兴奋,即情绪、内心体验、意志行为之间协调一致,并与周围环境相协调。严重时可表现出不协调症状,言语凌乱、行为紊乱,幻觉、妄想等精神病性症状。

  2、病程特征和典型表现

发病年龄早,多在45岁以前发病,首次躁狂发作多发生青年期,起病较急,可在数日内发展到疾病状态。成人发病者需仔细询问既往是否有不典型的、轻度而短暂的抑郁,如果有,应诊断为双相障碍。

典型发作表现:为发作性病程,间歇期正常,易反复发作。躁狂发作时,情感高涨,言语增多,活动增多,即协调性精神运动性兴奋

  3、疾病危害

躁狂障碍如不治疗,易反复发作,长期的反复发作,导致患者疾病慢性化、人格改变和社会功能受损。由于病前的人格和疾病症状的影响,患者酒依赖、物质滥用、药物依赖发生率高。躁狂状态时,由于易激惹、冲动控制能力弱,判断力受损而做出非理智行为,有可能出现行为轻率、不顾后果,随意挥霍、盲目投资,乱交友、乱性行为,伤人、毁物。因此,一旦确诊躁狂状态积极治疗,避免不良的后果发生。

  疾病诊断

与很多其他科疾病不同,由于躁狂症目前病因未完全阐明,至今还没有确切的实验室检查或者化验结果支持临床进行诊断。一些量表的评估和实验室检查,可作为医生辅助诊断和确定严重程度参考,并可作为鉴别诊断的依据,不能作为确切的诊断依据。诊断的确定仍然依据病史、精神症状检查,及结合病程进展的规律综合考虑。

根据中国精神疾病分类与诊断标准-第三版(CCMD-3),关于心境障碍的诊断,临床诊断主要依据4个方面:症状、严重程度、病程和排除标准。无论双相障碍、抑郁症、躁狂症,甚至环性心境障碍和其它心境障碍的诊断,首先必须分别符合躁狂发作和抑郁发作的诊断标准。

躁狂症的诊断,首先必须符合躁狂发作的诊断标准。具体如下:

  1、躁狂发作的诊断标准

躁狂发作以心境高涨为主,与其处境不相称,可以从高兴愉快到欣喜若狂,某些病例仅以易激惹为主。病情轻者社会功能无损害或仅有轻度损害,严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。

  2、症状标准

以情绪高涨或易激惹为主,并至少有下列三项(若仅为易激惹,至少需四项):

①注意力不集中或随境转移;

②语量增多;

③思维奔逸(语速增快、言语迫促等)、联想加快或意念飘忽的体验;

④自我评价过高或夸大;

⑤精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静,或不断改变计划和活动;

⑥鲁莽行为(如挥霍、不负责任、或不计后果的行为等);

⑦睡眠需要减少;

⑧性欲亢进。

  3、严重程度标准

严重损害社会功能,或给别人造成危险或不良后果。

病程标准

① 符合症状标准和严重程度标准至少已持续一周;

② 可存在某些分裂性症状,但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准,在分裂症状缓解后,满足躁狂发作标准至少一周。

  4、排除标准

排除器质性精神障碍,或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。

  轻躁狂发作诊断标准

除了社会功能无损害或轻度损害外,发作符合躁狂发作标准。

  疾病鉴别

  1、精神分裂症

①精神分裂症青春型发作与躁狂发作相鉴别,前者也在青年期起病,表现兴奋、话多、活动多。但主要特征是言语凌乱,行为怪异、杂乱、愚蠢、幼稚等怪异表现,思维、情感和行为不协调,为不协调的精神运动性兴奋。躁狂发作是在情感高涨基础上出现的协调性精神运动性兴奋,情绪愉快、高涨,有感染力。②躁狂发作时可伴随精神病性症状,应注意鉴别。躁狂发作是以情感障碍表现为主导症状并贯穿于整个病程,情感高涨伴随思维和行为改变,发作间歇期正常。而精神分裂症表现是以幻觉、妄想、思维逻辑障碍等怪异为主要表现,与内心体验和周围环境不协调,发作间歇期多残留不同程度社会功能缺损。

  2、继发性躁狂发作

躁狂发作可由脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物质(如酒精、冰毒等)引起,二者鉴别点如下:继发性躁狂发作应有明确的脑器质性疾病史、躯体疾病史,有药物和精神活性物质使用史;体格检查和实验室检查有相应的改变,可出现意识、记忆、智能问题;情感症状随原发疾病病情好转而好转,随原发疾病病情的加重而加重。

  3、躁狂症和与双相躁狂发作鉴别

需仔细询问既往是否有不典型的、轻度而短暂的抑郁,如果有,应诊断为双相障碍。双相Ⅰ型:躁狂发作明显且严重,又有重性抑郁发作;双相Ⅱ型:躁狂发作一般较轻,其抑郁发作明显而严重;双相其它型:躁狂或抑郁发作均不严重。

  4、人格障碍

情绪变化是人格问题还是疾病,注意人格是一个人一贯的情绪和行为模式,而躁狂发作有明显的起病时间,病理性情绪需持续一定的时间。

  疾病治疗

  1、治疗原则

①早期识别,早期治疗,足量足疗程治疗,全程治疗。②采取综合治疗,包括药物治疗,物理治疗,心理社会干预和危机干预,以改善治疗依从性。③长期治疗,躁狂发作复发率很高,需要树立长期治疗的理念;④患者和家属共同参与治疗,因需要家庭给予患者支持、帮助。

  2、药物治疗

①以心境稳定剂治疗为主,心境稳定剂可以治疗和预防发作,在心境稳定剂基础上,根据病情需要联合其他药物;

②及时监测药物的作用和副作用,根据情况调整药物,联合用药时,注意药物之间的相互作用;

③躁狂状态 首选一种心境稳定剂治疗,根基病情需要,及时联合用药,联合另一种心境稳定剂,或抗精神病药,或苯二氮卓类;

④心境稳定剂 常用的有碳酸锂和抗抽搐剂两类,抗抽搐剂包括丙戊酸钠,丙戊酸镁,卡马西平,拉莫三嗪;

⑤抗精神病药 主要是新型非典型抗精神病药(如喹硫平、奥氮平、利培酮、阿立哌唑、齐拉西酮等);⑥镇静催眠药 苯二氮卓类(安定等)。

  3、心理治疗

在药物治疗基础上加上心理治疗。识别和改善患者不良的认知模式、情绪和行为模式,提供危机干预,向患者和家属宣传疾病知识,以提高治疗疗效,提高社会适应性及改善社会功能,提高依从性、减少复发。

  治疗疗程

树立长期治疗的理念,采用综合治疗。

①急性治疗期 控制急性期兴奋。疗程:一般6-8周;

②巩固治疗期 巩固急性期治疗效果,防止症状波动。疗程: 2-3月,药物剂量一般维持原剂量不变。

③维持治疗期 防止复发,恢复社会功能。在仔细观察下逐渐减少非心境稳定剂剂量。维持治疗应持续多久尚无定论,维持治疗的药物剂量和用药持续时间根据患者具体情况而定,因人而异,治疗方案个体化。多次发作者,可在病情稳定达到既往发作2-3个循环的间歇期或维持治疗2-3年后,边观察边减少药物剂量,逐渐停药。在停药期间如有复发迹象,及时恢复原治疗方案,缓解后给予更长时间的维持治疗期。发病年龄早,有阳性家族史者应维持治疗。

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